Kimen Seguros

Dados do Principal Condutor

Nome Completo:

Data de Nascimento:

CPF ou CNPJ:

Pessoa (Fis ou Jur):

Ano da 1ªHabilitação:

Profissão:

Endereço Residencial:

CEP:

CEP Fiscal:

Cidade:

Estado:

Estado Civil:

Residência Própria:

Quantos veículos possui além deste?:

Veículo Alienado?

Doc do Veículo:

Seguro Novo?

Classe de Bônus:

Vigência do Seguro:

Seguradora:

Familiar possui seguro?

O Segurado e/ou o principal Motorista tiveram veículos roubados nos ultimos 2 anos?

Tem filhos e/ou enteados?

Idades:

O segurado estuda?

Residem com o segurado pessoas entre 18 e 25 anos?

O principal motorista tem garagem fechada:

Residência
Escola
Trabalho
Não trabalha ou não utiliza o veículo pra trabalho
Não estuda ou não utiliza o veículo para esse fim

Utiliza o veículo para:

CEP de pernoite:

CEP do local de trabalho:

Relação do condutor com o segurado:

O cond. reside e trabalha na mesma cidade?

Cidade de Maior Circulação:

Dados do Veículo

Marca:

Cor:

Modelo:

Ano Fabricação:

Placa:

Chassi:

Veículo Zero Km?

Número de portas:

Combustível:

Kit Gás:

Valor do Kit Gás:

Opcionais:

Dispositivo Antifurto?

Km média anual:

Preencha as informações abaixo caso o condutor tenha entre 18 e 25 anos

Participou nos últimos 24 meses de curso de direção defensiva?:

O principal motorista estuda:

Pratica Semanalmente Algum tipo de esporte?:

Quais?

Demais Condutores

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Data de Nascimento:

Estado Civil: