SEGURADO
Nome: E-mail:
CEP Residencial: Data de Nascimento: Estado Civil:
CPF:    
   
Telefone Residencial:
Telefone Comercial:
Telefone Celular:
Possui filhos ou enteados com idade até 17 anos?
 
Possui Conta em alguma instituição bancária?
Qual? 
 
PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO
Relação entre o Segurado
e o Proprietário do veículo:		 Nome:
CPF/CNPJ. Data de Nascimento:
Estado Civil:
 
DADOS DO SEGURO
Tipo de seguro: Vigência do seguro:
 a 
Apólice Atual nº: Código de Identificação (C.I.):
Seguradora Atual:
Classe de bônus atual:
Quantidade de Sinistros ocorridos na apólice atual:
 
DADOS DO VEÍCULO
Possui Logo: Cor: Financiado:
Sim Não Sim Não
Itens do Veículo:
Air Bag Motorista Freios ABS
Air Bag Passageiro Direção Hidráulica
Ar Condicionado Digital Vidros Elétricos
Ar Condicionado Travas Elétricas Portas
Aros de liga leve Rodas de Aço (carga)
Bancos de Couro Direção Elétrica
Câmbio automático  
     
Marca: Modelo: Quantidade de portas:
Ano de Fabricação: Ano do Modelo: Carro 0 km:
Combustível: Placa: Chassi:
Veículo Blindado: Possui Kit-Gás:  
 
 
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO
Relaçao entre o Segurado
e o Condutor do veículo:		 Nome do condutor principal:
CPF: Data de nascimento:
Estado Civil: Número da CNH:
Profissão:  
 
Tempo de habilitação (em anos): Tipo de residência do principal condutor:
 
O condutor principal reside com pessoas com idade entre 17 e 26 anos?
(marque mais de uma opção se necessário)
Masculino de 17 anos Feminino de 17 anos
Masculino de 18 a 24 anos Feminino de 18 a 24 anos
Masculino de 25 anos Feminino de 25 anos
Masculino de 26 anos Feminino de 26 anos
Não tem residentes nessa faixa etária  
 
Alguns dos residentes relacionados na questão anterior conduzem o veículo?
Sim, de 17 anos Tem residentes nesta faixa etária,
      mas nenhum conduz o veículo
Sim, de 25 anos Não tem residentes nesta faixa etária
Sim, entre 18 e 24 anos  
Sim, de 26 anos  
 
Quer cobertura para condutores (residentes
ou não residentes) entre 18 e 26 anos?		 Veículo pernoita em garagem
ou estacionamento fechado?
CEP pernoite:  
 
Guarda veículo em garagem no trabalho? Guarda o veículo em garagem no
colégio/faculdade/pós-graduação?
Há mais de um veículo na
residência do Segurado?		  
 
Distância da residência do principal
condutor até o seu local de trabalho:		 Quantos quilômetros o
veículo circula por mês?
O veículo é utilizado 2 ou mais dias da semana para prestação de serviço e/ou visitar clientes / fornecedores?  
 
Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto
de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades?
 
OBSERVAÇÕES